Tamizaje con citología anal en mujeres con lesiones premalignas del cuello uterino / Anal cytology screening in women with premalignant lesions of the uterine cervix / Rastreamento de citologia anal em mulheres com lesões pré-malignas do colo do útero

Objetivo: nuestro objetivo principal fue evaluar la prevalencia de citología anal patológica en mujeres con antecedentes de neoplasia intraepitelial cervical. Métodos: se trata de un estudio de cohorte transversal desde mayo de 2018 a agosto de 2020 en el Centro Hospitalario Pereira Rossell. Se estudiaron dos cohortes: una de mujeres que tenían diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical y otra de control de mujeres sanas que asistieron al control, con una proporción de 2:1. Se calculó un tamaño muestral total de 205 pacientes, siendo 135 pacientes con NIC con un IC del 95%, suponiendo una prevalencia del 10% de lesiones preneoplásicas anales. El tamaño muestral de la cohorte control fue de 70 pacientes según la relación preestablecida. Resultados: se encontró asociación entre la presencia de lesiones premalignas cervicales y anomalías epiteliales detectadas en la citología anal, con un cociente de prevalencia de 1,77 (IC del 95%: 1,19-2,62) y un odds ratio de 2,69 (1,36-5,30). No se encontraron diferencias significativas en las variables de raza, tipo de relación sexual o tabaquismo. Conclusiones: nuestro estudio concluye que existe una asociación entre la neoplasia intraepitelial cervical relacionada con el VPH y la citología anal patológica.

Objective: the main objective of the study was to assess the prevalence of anal cytology in women with a history of cervical intraepithelial neoplasia. Method: cohort transversal study conducted from May, 2018 until August, 2020 at Pereira Rossell Hospital. Two cohorts were studied, one of which included women with a diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia and the other one included healthy women who attended their routine follow up, in a 2:1 ratio. The total size of the sample was 205 patients, 135 of which were patients with cervical intraepithelial neoplasia (confidence interval being 95%), presuming a 10% prevalence of anal pre-neoplasic lesions. The sample size of the control cohort was 70 patients as per the pre-defined ratio. Results: a association was found between the presence of malignant lesions of the cervix and epithelial anomalies detected in the anal cytology, with a prevalence coefficient of 1.77 (CI: 95%: 1,19 - 2,62) and odds ratio of 2,69 (1,36 - 5,30). No significant differences were found between race, type of sexual relationships or smoking variables. Conclusions: our study concludes there is an association between cervical intraepithelial neoplasia related to HPV and pathological anal screening.

Objetivo: Avaliar a prevalência de citologia anal patológica em mulheres com história de neoplasia intraepitelial cervical. Métodos: Trata-se de um estudo de coorte transversal de maio de 2018 a agosto de 2020, no Hospital Pereira Rossell. Foram estudadas duas coortes, uma de mulheres com diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical e outra de controle de mulheres saudáveis que compareceram ao controle na proporção de 2:1. Foi calculada uma amostra total de 205 pacientes, 135 pacientes com NIC com um IC de 95%, assumindo uma prevalência de 10% de lesões pré-neoplásicas anais. O tamanho da amostra da coorte controle foi de 70 pacientes de acordo com a relação pré-estabelecida. Resultados: Foi encontrada associação entre a presença de lesões pré-malignas cervicais e anormalidades epiteliais detectadas na citologia anal, com razão de prevalência de 1,77 (IC 95%: 1,19 - 2,62) e odds ratio 2,69 (1,36-5,30). Não foram encontradas diferenças significativas nas variáveis raça, tipo de relação sexual ou tabagismo. Conclusões: Nossos resultados mostram uma associação entre neoplasia intraepitelial cervical relacionada ao HPV e citologia anal patológica.

Comportamiento del Parto Pretérmino durante un período de crisis socioeconómica en los diferentes sectores sociales en Uruguay / Pretermina Delivery Behavior During a period of socioeconomic crisis in the different social sectors in Uruguay

Introducción : El parto de pretérmino (PP) es un síndrome complejo que se da en los diferentes sectores sociales con factores asociados diversos. En Uruguay los subsectores de atención -público y privado del Sistema nacional integrado de salud (SNIS) diferencian a los sectores sociales de acuerdo al poder adquisitivo y los determinantes sociales adversos. La prevalencia del PP ha variado en ambos subsectores en la última década de acuerdo a múltiples circunstancias, sin embargo, las crisis socioeconómicas afectan de manera diferente a los diferentes sectores sociales. Se puede evaluar esto por el impacto de la crisis socio económica aguda que afectó a las embarazadas en el periodo de la parapandemia COVID 19 antes del comienzo de la 1era ola de infecciones por el SARS - Cov2 en Uruguay. Objetivos: Analizar la prevalencia del PP de acuerdo al subsistema de asistencia de las mujeres embarazadas (público o privado) durante el periodo marzo - octubre 2020. Describir las principales características diferenciales de estas 2 poblaciones y su eventual relación con la prevalencia del PP. Metodología: estudio descriptivo de nacimientos pretérminos y caracterización de estos embarazos en los dos subsectores de salud, durante el 15 de marzo y el 30 de septiembre del 2020, mediante análisis de la base de datos nacional del SIP. Resultados : La incidencia de PP fue 11.4% en el subsector público y 9,6% en el sector privado, lo cual es significativo estadísticamente. El perfil de las madres de pretérmino en el subsector público tuvo mayor incidencia de adolescentes (22,3% vs 5,0%), consumo de alcohol (2,2% vs 0,7%) y violencia de género (1,3% vs 0,5%), mientras que en el subsector privado mayor incidencia de madres añosas (28,4% vs 18,2%), patologías maternas (85,9% vs 65,8%) y embarazo múltiple (18,8% vs 11,0%). Conclusiones: El perfil de la mujer asistida en el sector privado que tiene un PP es diferente al del sector público, lo que sugiere la existencia de 2 modelos de PP: el del sector público, relacionado con un medio socio económico adverso y vulneración de derechos, y otro, el del sector privado, donde no se aprecian estas vulneraciones de derechos. Esto tiene implicancias en el abordaje fisiopatológico, preventivo, diagnóstico y terapéutico del PP.

Introduction. Pretérmina delivery (PP) is a complex syndrome that occurs in different social sectors with diverse associated factors. In Uruguay, care subsectors -public and private from the National Integrated Health System (SNIS) differentiate social sectors according to purchasing power and adverse social determinants. The prevalence of the PP has varied in both subsectors in the last decade according to multiple circumstances, however, socioeconomic crises affect differently from the different social sectors. This can be evaluated due to the impact of the acute socio -economic crisis that affected the pregnant women in the Covid 19 parapandemics period before the start of the 1st wave of SARS - COV2 infections in Uruguay. Objectives: Analyze the prevalence of the PP according to the assistance subsystem of pregnant women (public or private) during the March - October 2020 period. Describe the main differential characteristics of these 2 populations and their eventual relationship with the prevalence of the PP. Methodology: Descriptive study of preterm births and characterization of these pregnancies in the two health subsectors, during March 15 and September 30, 2020, through analysis of the National Database of the SIP. Results: The incidence of PP was 11.4% in the public subsector and 9.6% in the private sector, which is statistically significant. The profile of preterm mothers in the public subsector had a greater incidence of adolescents (22.3% vs 5.0%), alcohol consumption (2.2% vs 0.7%) and gender violence (1.3 % vs 0.5%), while in the private subsector greater incidence of old mothers (28.4% vs. 18.2%), maternal pathologies (85.9% vs 65.8%) and multiple pregnancy (18, 8% vs 11.0%). Conclusions: The profile of the assisted woman in the private sector that has a PP is different from the public sector, which suggests the existence of 2 PP models: that of the public sector, related to an adverse socio -economic medium and violation of rights , and another, that of the private sector, where these violations of rights are not appreciated. This has implications in the pathophysiological, preventive, diagnosis and therapeutic approach of the PP.

Análisis del impacto de la pandemia COVID-19 sobre la calidad de los servicios de salud sexual y reproductiva / Impact of the COVID-19 pandemic on the quality of sexual and reproductive health services / Análise do impacto da pandemia COVID-19 sobre a qualidade dos serviços de saúde sexual e reprodutiva

Resumen: Antecedentes: la pandemia COVID-19 tiene el potencial de impactar fuertemente en la agenda de la salud y los derechos sexuales y reproductivos desde la disminución de la calidad de los servicios de salud. Justificación: Uruguay se destaca por una situación privilegiada en lo referido a los derechos sexuales y reproductivos y por tal motivo es necesario, por un lado, sistematizar el impacto de la pandemia COVID-19 y, por otro, desarrollar medidas para prevenir dicho impacto sobre los servicios para mantener el más alto estándar de cuidados en lo relacionado a los derechos sexuales y reproductivos a pesar de la pandemia actual. Propósito: sistematizar el potencial impacto de la pandemia en los servicios de atención sanitaria de salud sexual y reproductiva y promover estrategias para detectar y prevenir dicho impacto. Metodología: se aborda el impacto de la pandemia COVID-19 sobre los derechos sexuales y reproductivos en dos dimensiones: la del modelo de retrasos en la atención de salud y la del análisis del impacto en cada derecho específico. Perspectivas: promover acciones de discriminación positiva desde los servicios de salud sexual y reproductiva a la vez que se realiza la vigilancia epidemiológica para facilitar el acoplamiento de las prestaciones en derechos sexuales y reproductivos a los cambios que se procesan en la respuesta sanitaria y social frente a la pandemia COVID-19.

Summary: Background: the COVID 19 pandemic may severely influence the sexual and reproductive rights and health agenda as a result of a decrease in the health services. Justification: Uruguay has a privileged situation in terms of sexual and reproductive rights. Therefore, we need to systematize and develop measures to prevent the impact of the covid-19 pandemic on these services in order to keep the highest standards of care in connection with sexual and reproductive rights, despite the current pandemic. Objective: to systematize the potential impact of the covid-19 pandemic on sexual and reproductive rights and health services and to promote strategies to identify and prevent this impact. Method: the impact of the covid-19 pandemic on sexual and reproductive rights is analysed from two perspectives: by considering the delay in the provision of health care services and by exploring its impact on each specific sexual and reproductive right. Perspectives: to promote positive discrimination actions at the sexual and reproductive rights services, while conducting epidemiological surveillance to contribute to the matching of sexual and reproductive rights services to the changes caused by the covid-19 pandemic on the health system and on society.

Resumo: Antecedentes: a pandemia COVID-19 tem o potencial de impactar fortemente sobre a agenda da saúde e os direitos sexuais e reprodutivos a partir da queda na qualidade dos serviços de saúde. Justificativa: o Uruguai se destaca por uma situação privilegiada em matéria de direitos sexuais e reprodutivos (DDSSRR) e por isso é necessário, por um lado, sistematizar o impacto da pandemia COVID-19 e por outro, desenvolver medidas para prevenir esse impacto sobre os serviços para manter o mais alto padrão de atendimento em relação aos direitos sexuais e reprodutivos, apesar da pandemia atual. Objetivo: sistematizar o impacto potencial da pandemia COVID-19 nos serviços de saúde sexual e reprodutiva e promover estratégias para detectá-lo e preveni-lo. Metodologia: o impacto da pandemia COVID-19 sobre os DDSSRR é abordado em duas dimensões: a do modelo de atrasos na assistência de saúde e a da análise do impacto em cada um dos DDSSRR. Perspectivas: promover ações de discriminação positiva dos serviços de saúde sexual e reprodutiva, enquanto a vigilância epidemiológica é feita para facilitar o acoplamento dos benefícios dos direitos sexuais e reprodutivos às mudanças que ocorrem na resposta sanitária e social a pandemia COVID19.

Abordaje obstétrico integral de la prematurez y restricción del crecimiento fetal y su relación con las enfermedades crónicas del adulto / Obstetric comprehensive approach to pre-term birth and growth restriction and its relationship with chronic adult diseases / Abordagem obstétrica integral da prematuridade e restrição do crecimiento fetal e sua relação com as doenças crônicas do adulto

Resumen: Los síndromes obstétricos de parto de pretérmino (PP) y restricción de crecimiento fetal (RCIU) comparten mecanismos etiopatogénicos y fisiopatológicos que muchas veces interactúan y se retroalimentan. Desde el punto de vista etiológico, las condiciones específicas que los generan esquemáticamente se pueden clasificar en inflamación, estrés materno, déficit en las condiciones socioeconómicas y vulnerabilidad de derechos, actuación de disruptores endocrinos, alteraciones de la dieta y de la microbiota y afecciones vasculares. Estas condiciones, actuando aislada o más frecuentemente combinadamente, generan un entorno materno desfavorable para el desarrollo del embarazo provocando efectos específicos como son la reacción inmune materna, mediada o no por la presencia de infecciones, la activación del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, la disminución de la acción de la progesterona, las disbiosis, tanto intestinales como vaginales, y la disfunción por envejecimiento placentario. El entorno desfavorable así generado impactará en la unidad útero-placento-fetal, produciendo, bien el PP o bien el RCIU, de acuerdo a la primacía de diferentes respuestas; independientemente de cuál de las respuestas sindromáticas predomine, ambos, el PP y el RCIU, tienen en común el desarrollo del feno-genotipo ahorrador, imprescindible para la sobrevida fetal. El costo de esta modulación epigenética es el aumento de las enfermedades crónicas del adulto, que conceptualmente son enfermedades transmisibles por la vulnerabilidad social donde se desarrolla el ciclo de vida de esas personas.

Summary: Preterm birth and growth restriction are obstetric syndromes which share etiopathogenic and pathophysiological mechanisms that often interact and feed from each other. Etiologically, they may be classified into inflammation, maternal stress, low socio-economic background and vulnerability of rights, endocrine disruptors, diet and microbiota alterations and vascular conditions, depending on specific conditions. These conditions, either in isolation or more often combined, create an unfavorable environment for the development of pregnancy, causing specific effects such as maternal immune response that may be mediated by infections, the activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis, drop in progesterone levels, dysbiosis, both intestinal and vaginal, and placental dysfunction caused by ageing. The unfavorable environment has an impact on the utero-feto-placental unit resulting in either preterm birth of growth restriction, depending on the predominance of the different responses. Regardless of the prevailing syndromic response, both preterm birth and growth restriction share the development of the thrifty pheno-genotype, essential for fetal survival. The cost of this epigenetic modulation is an increase in chronic adult diseases, which, conceptually, are transmissible diseases due to social vulnerability where these people live.

Resumo: As síndromes obstétricas de parto de pré-termo (PP) e de restrição do crescimento fetal (RCIU) compartem mecanismos etiopatogênicos e fisiopatológicos, que muitas vezes interagem e se retroalimentam. Do ponto de vista da etiologia, as condições específicas que as geram podem ser classificadas esquematicamente em inflamação, estresse materno, déficit nas condições socio econômicas e vulnerabilidade de direitos, ação de disruptores endócrinos, alterações da dieta e da microbiota e afecções vasculares. Estas condições, agindo de forma isolada ou mais frequentemente combinada, geram um ambiente materno desfavorável para o desenvolvimento da gravidez provocando efeitos específicos como a reação imune materna, mediada ou não pela presença de infecções, a ativação do eixo hipotálamo - hipófiso - adrenal, a diminuição da ação da progesterona, as disbioses, tanto intestinais como vaginais e a disfunção por envelhecimento placentário. Esse ambiente desfavorável impactará na unidade útero-placento-fetal, produzindo PP ou RCIU, de acordo com a preferência de diferentes respostas. Independentemente de qual das respostas sindromáticas predomine, ambos PP e RCIU, têm em comum o desenvolvimento do feno-genótipo poupador, imprescindível para a sobrevida fetal. O custo desta modulação epigenética é o aumento das doenças crônicas do adulto, que conceitualmente, são patologias transmissíveis pela vulnerabilidade social na qual o ciclo de vida dessas pessoas se desenvolve.

Descentralización de los escenarios de enseñanza-aprendizaje de los posgrados de Ginecotocología: experiencia de la Clínica Ginecotocológica A / Descentralization strategies in the teaching-learning scenario of gynecotocology postgraduates: experience in the Gynecotocology Clinic A

La Clínica Ginecotocológica A (CGA) de la Facultad de Medicina (FM) se ha comprometido con los objetivos de la reforma sanitaria en lo referente a la formación de posgrados, trabajando para ello en la descentralización de los escenarios de enseñanza-aprendizaje. En esta publicación se presenta la estrategia de descentralización de la formación de posgrados de ginecotocología de la CGA en el período 2010-2018. Se describen las herramientas que permiten mantener el contacto de los posgrados y tutores sustentados en tecnologías de la comunicación para realizar regularmente ateneos, actividades tutoriales, teleclínicas. Por otro lado, se describe la distribución logrado de postgrados, así como el logro de las destrezas en los diferentes Centros Docentes Asociados (CEDA). De la evaluación del funcionamiento de la red de CEDA de la CGA, así como de los logros formativos de recursos humanos, se concluye que es factible el aumento del cupo formativo de posgrados de Ginecotocología apelando a la descentralización estructurada de los escenarios de aprendizaje.

The Gynecotocology Clinic A (GCA) of the School of the School of Medicine is committed to the goals set in the health reform in terms of the training of postgraduates, and thus has focused on the decentralization of the educational scenario. This study presents the decentralization strategy in the training of postgraduate students in gynecotocology of the GCA between 2010 and 2018. It describes the tools that allow keeping in touch with the posgraduate students and tutors by means of technology that regularly aids grand rounds, tutorial activities, remote clinics, etc. Also, a description of the distribution of achievements by psotgraduates is provided, as well as the achievement of skills in the different Associated Teaching Centers (CEDAs in Spanish). Upon the assessment of performance of the CEDAs network of CGA, as well as the educational achievements in human resources, a conclusion is drawn as to the feasibility of increasing the number of postgraduates trained in gynecotocology appealing to structured decentralization strategies for the learning scenario.

A Clínica Ginecotocológica A (CGA) da Faculdade de Medicina (FMed-UDELAR) está comprometida com os objetivos da reforma sanitária no que diz respeito à formação dos pós-graduandos, trabalhando para isso na descentralização dos cenários de ensino-aprendizagem. Nesta publicação apresenta-se a estratégia de descentralização da formação dos pós-graduandos de ginecologia e obstetrícia da CGA no período 2010-2018. Descreve-se as ferramentas que permitem manter o contacto entre pós-graduandos e supervisores utilizando tecnologias da comunicação para realizar regularmente discussão de casos clínicos, atividades de supervisão e tele clínicas. Por outro lado, apresenta-se a distribuição geográfica dos pós-graduandos, bem como os resultados da obtenção de destrezas nos diferentes Centros docentes Associados (CEDA). A avaliação do funcionamento da rede de CEDA da CGA e dos resultados da formação de recursos humanos, permite concluir que é factível aumentar as vagas para pós-graduandos de ginecologia e obstetrícia utilizando a descentralização estruturada dos cenários de aprendizagem.

Análisis de la vía del parto en los diferentes escenarios asistenciales en Uruguay / Analysis of ways of delivery in the different health scenarios in Uruguay / Análise da via de parto nos diferentes setores assistenciais no Uruguai

Antecedentes: en Uruguay, el Ministerio de Salud ha seleccionado la disminución de las cesáreas innecesarias como uno de los objetivos sanitarios nacionales por considerarlo un problema de salud pública. Objetivos: analizar las tasas de cesáreas por sector asistencial: público versus privado y Montevideo versus interior, usando la clasificación de Robson como insumo para su disminución. Material y método: estudio descriptivo de corte transversal que categoriza cada nacimiento ocurrido en Uruguay en 2017 en uno de los diez grupos de Robson, según el sector de asistencia y el lugar geográfico donde ocurrió, informando el tamaño relativo, la tasa de cesáreas y las contribuciones absolutas y relativas hechas por cada grupo a la tasa global de cesáreas. Resultados: la tasa de cesáreas en 2017 fue de 44%. Los grupos que más contribuyeron a la tasa global de cesáreas (70% de las cesáreas practicadas en el país) fueron: mujeres con una o más cesáreas previas, cesáreas electivas o inducciones fallidas en nulíparas y el grupo de nulíparas de término con inicio espontáneo. Luego de ajustar por las variables pronósticas, la probabilidad de terminar en cesáreas en el sector privado fue 18% mayor que en el sector público, sin mostrar diferencias en los resultados perinatales. Las tasas de cesáreas por grupos de Robson en Montevideo y en el interior se muestran muy similares. Conclusiones: fomentar el parto vaginal después de una cesáreas, evitar cesáreas electivas e inducciones innecesarias y disminuir la primera cesáreas son las medidas propuestas para bajar las tasas de cesáreas innecesarias. Guías clínicas basadas en la mejor evidencia científica que sistematicen estas intervenciones ayudarán a implementar los cambios.

Background: in Uruguay, the Ministry of Public Health has set the reduction of unnecessary C-sections as one of the "National Health Goals", as it considers this a public health issue. Objectives: to analyse the C-section rates by health sector: the private sector versus the public sector and Montevideo versus the rest of the country, using the Robson classification and an input to be used to reduce the rate. Method: transversal descriptive study that categorizes every birth in Uruguay during 2017 according to the Robson criterion in one of the 10 groups, depending on the healthcare center and the geographical place of birth, reporting the relative size, the C-section rate and the absolute and relative contributions of each group to the global CS rate. Results: in 2017 the CS rare was 44%. The groups that contributed the most to the global CS rate (70% of the CS in the country) were the following: women with previous CS, elective CS or failed induced labor in nulliparous women and the term nulliparous women with spontaneous initiation of labor group. After adjusting the prognostic variables, the possibility of ending up in CS in the private sector was 18% higher than in the public sector, without there being any differences in terms of the perinatal results. CS rates by Robson group in Montevideo and the rest of the country are very similar. Conclusions: vaginal birth must be encouraged after a CS, elective CS and unnecessary induction of labor must be avoided, and the number of first CS needs to be reduced. These are the measures proposed to reduce the unnecessary CS rates. Clinical guidelines based on the best scientific evidence that systematize these interventions will contribute to the implementation of changes.

Antecedentes: o Ministério da Saúde do Uruguai (MS) definiu como um dos "Objetivos sanitários nacionais" a redução do número de cesáreas (CS) necessárias por considerar que este é um problema de saúde pública. Objetivos: analisar as taxas de CS por setor assistencial: público vs privado e geográfico: Montevideo vs Interior usando a classificação de Robson, como insumo para sua redução. Material e métodos: estudo descritivo transversal que classifica cada nascimento ocorrido no Uruguai em 2017, em um dos 10 grupos de Robson de acordo com o setor de assistência e o lugar onde aconteceu, informando tamanho relativo, taxa de CS e as contribuições absolutas e relativas de cada grupo à taxa global de CS. Resultados: a taxa de CS em 2017, foi de 44%. Os grupos que mais contribuíram para a taxa global de CS (70% das CSs realizadas no país) foram: as cesareadas previas, as cesáreas eletivas ou induções falidas em nulíparas e o grupo de nulíparas a termo com início espontâneo. Depois de ajustar pelas variáveis prognósticas, a probabilidade de terminar em CS no setor privado foi 18% maior que no setor público, sem diferenças nos resultados perinatais. As taxas de CS por grupos de Robson em Montevideo e no Interior foram similares. Conclusões: fomentar o parto vaginal depois de uma CS, evitar CS eletivas e induções desnecessárias e diminuir a quantidade de primeira CS, são las medidas propostas para reduzir as taxas de cesáreas desnecessárias. Pautas clínicas baseadas na melhor evidência científica que sistematizem estas intervenções ajudarão a implementar as mudanças propostas.

Abordaje vaginal para el tratamiento de las patologías de piso pélvico: aspectos anátomo-funcionales y técnicas quirúrgicas / Vaginal approach to treat pelvic floor disoders: functional and anatomic aspects and surgical techniques / Abordagem vaginal para o tratamento de patologias do assoalho pélvico: aspectos anatomofuncional e técnicas cirúrgicas

El desarrollo de la cirugía vaginal y de las diferentes técnicas terapéuticas de las patologías del piso pélvico femenino en la realidad de la ginecotocología de Uruguay ha presentado un importante desarrollo en los últimos 20 años. El objetivo es presentar la forma de abordaje diagnóstico y los fundamentos y arsenal quirúrgico de la Unidad de Patología de Piso Pélvico de la Clínica Ginecotocológica A, en base a la teoría integral. Se realiza una descripción evolutiva de las diferentes técnicas quirúrgicas implementadas y desarrolladas en nuestro medio, así como la fundamentación anátomo-funcional de las mismas. Como conclusión del análisis evolutivo es fundamental conceptualizar que las alteraciones funcionales y anatómicas de los órganos pélvicos femeninos forman parte de una unidad y no de la suma de compartimentos estancos, celdas o sectores. En este sentido, desarrollar estrategias terapéuticas quirúrgicas cada vez menos invasivas, con correcciones sitio específico, aparece como la perspectiva estratégica por sobre las correcciones estereotipadas.(AU)

Vaginal surgery and the different therapeutic techniques to treat pelvic floor disorders in the context of Gynecotocology in Uruguay have dramatically developed in the last 20 years. The study aims to present the different diagnostic approaches, the principles and the surgical possibilities at the Pelvic Floor Pathology Department of Gynecotocology Clinic "A", based on the comprehensive theory. It comprises a description of the evolution of the different surgical techniques implemented and developed in our country, as well as the anatomic and functional grounds that support them. In order to come up with a conclusion on the analysis of this evolution it is of the essence to conceptualize that the functional and anatomic alterations of the female pelvic organs are all part of a whole, rather than the addition of different domains, cells or sectors. In that sense, developing surgical strategies that are gradually less invasive and include specific-site correction seems to be the best the strategic perspective over stereotype corrections.(AU)

O desenvolvimento da cirurgia vaginal e das diferentes técnicas terapêuticas das patologias do assoalho pélvico feminino mostrou um avanço importante nos últimos 20 anos na tocoginecologia do Uruguai. O objetivo é apresentar a forma de abordagem diagnóstica e os fundamentos e o arsenal cirúrgico da Unidad de Patología de Piso Pélvico da Clínica Ginecotocológica A, baseado na teoria integral. Faz-se uma descrição evolutiva das diferentes técnicas cirúrgicas desenvolvidas e implementadas no nosso meio, assim como a fundamentação anatomofuncional das mesmas. Como conclusão da análise evolutiva é fundamental incorporar o conceito de que as alterações funcionais e anatómicas dos órgãos pélvicos femininos formam parte de uma unidade e não da soma de compartimentos estanques. Nesse sentido, o desenvolvimento de estratégias terapêuticas cirúrgicas cada vez menos invasivas, com correções específicas para um ponto específico, aparece como a perspectiva estratégica sobre as correções estereotipadas.(AU)

Cáncer de cuello uterino, estrategias innovadoras en la descentralización del conocimiento y su manejo. Proyecto ECHO Uruguay / Cervical cancer, innovative strategies in the decentralization of knowledge and its management. ECHO Uruguay Project

El Proyecto ECHO (Extension of Community Health Outcomes) es una iniciativa de alcance internacional cuyo ánimo fue mejorar el acceso a la atención especializada para las poblaciones rurales mediante la utilización de tecnologías de la comunicación. Desde el año 2014 se introdujo en Uruguay, abordando actualmente varias patologías. La Clínica Ginecotocológica A de la Facultad de Medicina desarrolla las teleclínicas ECHO para el abordaje de la prevención y el tratamiento del cáncer de cuello uterino (CCU) en Uruguay de forma mensual desde junio del 2015 hasta la fecha. El objetivo de este trabajo es mostrar los resultados del Proyecto ECHO en Uruguay en el abordaje preventivo del CCU. Entre junio de 2015 y julio de 2016 se realizaron un total de 13 teleclínicas sobre CCU. Se conectaron profesionales desde seis departamentos del país: Paysandú, Rivera, Tacuarembó, San José, Colonia y Montevideo. Los centros asistenciales que se conectaron fueron nueve. Se abordaron 21 casos clínicos, dando respuesta a las interrogantes planteadas y realizándose actualizaciones de temas relevantes sobre la patología. Participan especialistas de diferentes áreas: ginecólogos clínicos, ginecólogos especialistas en tracto genital, anatomopatólogos, imagenólogo, oncólogos, radioterapeutas y residentes de ginecotocología. El promedio de participantes por teleclínica en este período fue de 15. En el abordaje del CCU el proyecto ha brindado la posibilidad de homogeneizar criterios diagnósticos además de la actualización mantenida en todos los aspectos de la enfermedad.

ECHO (Extension of Community Health Outcomes) Project is a global initiative which aims to improve access of rural populations to specialized health care service, by means of using communication technologies. It was introduced in Uruguay in 2014 and it has addressed several conditions already. The Gynecotological Clinic A of the School of Medicine has developed ECHO Tele-Clinics to address prevention and treatment of cervical cancer in Uruguay on a monthly basis, since June 2015 and until today. The study aims to present the results obtained in Project ECHO in Uruguay in the prevention of cervical cancer. 13 Tele-Clinics on cervical cancer were developed from June 2015 until July 2016. Professionals of six departments around Uruguay - Paysandú, Rivera, Tacuarembó, San José, Colonia and Montevideo - participated of them, and 9 healthcare centers took part of the initiative. 21 clinical cases were discussed, answers were provided for the queries submitted and an update on relevant aspects of the condition was given. The Tele-Clinics involved specialists in different areas: clinical gynecologists, gynecologists specialized in the genital tract, pathologists, imagenology specialists, oncologists, radiotherapists, and gynecology residents. Average number of participants was 15. The Project has enabled the homogenization of diagnostic criteria as well as a sustained update on all aspects of the disease in the handling of cervical cancer.

O Projeto ECHO (Extension of Community Health Outcomes) é uma iniciativa com alcance internacional, cujo objetivo é melhorar o acesso à atenção especializada para as populações rurais utilizando tecnologias de comunicação. Foi introduzido no Uruguai em 2014 e atualmente inclui várias patologias. A Clínica Ginecotocológica A da Facultad de Medicina realiza teleclínicas ECHO para a abordagem da prevenção e tratamento do câncer de colo do útero (CCU) no Uruguai mensalmente desde junho de 2015. O objetivo deste trabalho é mostrar os resultados do Projeto ECHO no Uruguai na abordagem preventiva do CCU. Entre junho de 2015 e julho de 2016 foram realizadas 13 teleclínicas sobre CCU. Profissionais de seis departamentos do país: Paysandú, Rivera, Tacuarembó, San José, Colônia e Montevidéu e nove centros assistenciais estiveram conectados. Foram discutidos 21 casos clínicos, respondendo às dúvidas apresentadas e também atualizando temas relacionados a essa patologia. Participaram especialistas de diferentes áreas: ginecologistas clínicos, ginecologistas especializados em sistema genital, patologistas, oncologistas, especialistas em imagens e em radioterapia e residentes de tocoginecologia. O número medio de participantes por teleclínica foi 15. Na abordagem do CCU, o Projeto oferece a possibilidade de homogeneizar critérios diagnósticos além do realizar uma atualização permanente em todos os aspectos da enfermidade.

Cáncer de cuello uterino en Uruguay: controversias en la prevención / Cervical cancer in Uruguay: controversies in prevention

En esta revisión se analizan de manera crítica las diferentes estrategias de prevención del cáncer de cuello uterino (CCU) con hincapié en la vacunación, las modalidades de implementación, así como en las estrategias sanitarias y regulaciones nacionales. El objetivo no es tomar postura a favor o en contra de la obligatoriedad de medidas sanitarias, sino realizar una discusión crítica de la estrategia. Se discute que la argumentación de una política de obligatoriedad u otra de recomendación está definida por dos ejes fundamentales: primero, la definición de si se está ante un riesgo sanitario poblacional, y, segundo, si es necesario promover decisiones informadas para lograr mayor impacto. En este sentido, lo fundamental es definir si se considera abordar la infección por el virus del papiloma humano (VPH) dentro de una estrategia integral de prevención como enfermedad de transmisión sexual. De esa forma se debería discutir firmemente la obligatoriedad para todos los involucrados en la cadena de transmisión. La vacunación contra el VPH se recomienda dentro de programas integrales de educación, prevención secundaria, terciaria y aun cuaternaria. Se deben ofrecer iguales condiciones de protección poblacional contra el CCU, y en este sentido es sustancial que el Estado se responsabilice de estas acciones y del acceso a todas ellas, es decir que la equidad se debería alcanzar en el acceso a la vacuna, pero también en las otras medidas de prevención recomendadas. Lo discutible es que, como respuesta a nuestra imposibilidad de evitar muertes evitables con medidas que ya conocemos, se tenga la necesidad de recurrir a acciones compulsivas, con lo que se intenta subsanar lo que no se ha podido alcanzar sobre el resto de las medidas preventivas que sí han demostrado disminuir la incidencia y mortalidad por CCU.

This review provides a critical analysis of the different cervical cancer prevention strategies, with an emphasis on immunization, implementation modalities, health strategies and national regulations. Rather than favoring or opposing the obligation to observe health policies, the study aims to offer a critical discussion on the strategy. It is often said that arguments in favor of the obligatory nature of a policy or recommendation are defined by two main axes: the first one refers to defining whether the population is facing a health risk in the population and the second one, whether informed decisions need to be promoted to achieve a larger impact. Thus, defining if addressing HPV infection within a comprehensive prevention strategy, as a sexually transmitted disease, is of paramount importance. To that end, the obligatory nature for all individuals involved in the epidemiological chain should be extensively discussed. HPV vaccination is recommended in the framework of comprehensive educational programs, as in secondary, tertiary and quaternary prevention. Equality in terms of population protection against cervical cancer needs to be achieved, and in this respect the government needs to take responsibility for these actions and universal access to all strategies. In other words, equal access to vaccination is essential, as well as to other recommended prevention measures. However, the need to refer to compulsory measures to stop avoidable deaths with measures we already know may be arguable, as this is a way to make up for failure to achieve other preventive measures, which have been demonstrated to reduce cervical cancer incidence and mortality.

Nesta revisão faz-se uma análise crítica das diferentes estratégias de prevenção do Câncer de Colo do Útero (CCU), enfatizando a vacinação, as formas de implementação, bem como as estratégias sanitárias e regulações nacionais. O objetivo não é tomar uma posição a favor ou contra a obrigatoriedade de medidas sanitárias, mas discutir criticamente a estratégia. Discute-se a argumentação de uma política de obrigatoriedade ou de recomendação, que está definida por dois eixos fundamentais: primeiro definir se existe um risco sanitário populacional e, segundo, se é necessário promover decisões informadas para conseguir um impacto maior. Para isso é fundamental definir se se considera abordar a infecção por VPH dentro de uma estratégia integral de prevenção como doença de transmissão sexual. Dessa forma deveria discutir-se firmemente a obrigatoriedade para todos os integrantes da cadeia de transmissão. A vacinação contra o VPH está recomendada como parte de programas integrais de educação, prevenção secundária, terciária e até quaternária. Deve-se oferecer condições iguais de proteção populacional contra o CCU, e nesse caso é substancial que o Estado se responsabilize por estas ações e pelo acesso a todas elas, isto é que estabelecer equidade no acesso à vacina, mas também a outras medidas de prevenção recomendadas. É discutível que, como resposta a nossa impossibilidade de prevenir mortes evitáveis com medidas conhecidas, seja necessário recorrer a ações compulsivas, tentando corrigir o que não foi possível alcançar com o resto das medidas preventivas que demonstraram diminuir a incidência e a mortalidade por CCU. Palavras-chave: Neoplasias do colo do útero; Vacinas contra papillomavirus; Promoção da saúde; Uruguai.

Colposuspensión anterior con fijación a malla transobturatriz: una nueva técnica para el tratamiento del colpocele anterior / Anterior colposuspension with transobturator mesh fixation: a new technique for the treatment of anterior colpocele

Introducción: la zona crítica de sostén apical de la fascia vesicovaginal es el anillo pericervical, el cual no existe en el caso de mujeres histerctomizadas. Por lo tanto, el análisis y el desarrollo de posibilidades terapéuticas para el cistocele con menores recidivas posteriores es un tema crítico en la cirugía uroginecológica. Objetivo: presentar una nueva técnica quirúrgica para el tratamiento del colpocele anterior. Material y método: se presentan los primeros diez casos de pacientes operadas con una nueva técnica quirúrgica en el tratamiento por vía vaginal del colpocele anterior. La técnica denominada CATO (C-colposuspensión, A-anterior, TO-transobturatriz) se basa en la reparación del defecto del colpocele anterior (sea este central, medial o pericervical) mediante tejido propio, el cual se fija a una neoestructura dada por el emplazamiento de una cinta de malla de prolene por vía obturatriz posterior. Resultados: no se registraron complicaciones intraoperatorias; hubo un hematoma vesicovaginal posoperatorio inmediato. En cuanto a los resultados funcionales, no se registraron disfunciones vesicales. En el seguimiento se destaca que todas las pacientes presentan puntos Aa y Ba normales. No se registran complicaciones de la malla utilizada. La técnica resulta segura, respeta la anatomía funcional y es reproducible para el ginecólogo vaginalista entrenado y con conocimiento del abordaje transobturatriz posterior. El seguimiento a largo plazo demostrará si esta nueva técnica desarrollada por nuestro equipo tiene un lugar que ocupar en el arsenal quirúrgico del tratamiento de la patología del piso pélvico.

Abstract Introduction: the critical area of apical support for the vesicovaginal fascia is the peri-cervical ring, which does not exist in women who have undergone hysterectomies. Thus, the analysis and development of new therapies for colpocele with smaller posterior relapse is critical for urogynecologic surgery. Objective: to present a new surgical technique for treatment of anterior colpocele Method: the study presents the first ten cases of women who were operated with a new surgical technique in treatment for anterior colpocele through the vagina. The technique under the name CATO (following the Spanish words: CATO (C-colposuspension, A-anterior, TO-transobturator) is based on repairing the anterior colpocele defect (central, medium or peri-cervical) using her own tissue, which is fixed to a new structure created by placing a mesh ribbon through a posterior transobturator. Results: no intraoperative complications were recorded; there was one case of immediate postoperative vesicovaginal hematoma. As to functional results, no vesical dysfunctions were recorded. Upon follow up, it is worth pointing out all patients show normal Aa and Bb stitches. Nos complications arose for the mesh used. The technique is safe, it respects functional anatomy and may be replicated by trained gynecologists who are familiar with the posterior transobturator approach. Long term follow up will reveal whether this new technique developed by our team may become part of the surgical toolkit for treating pelvic floor pathology.

Resumo Introdução: a zona crítica do suporte apical da fáscia vesicovaginal é o anel pericervical, que não existe nas mulheres histerectomizadas. Portanto, a análise e o desenvolvimento de possibilidades terapêuticas para o cistocele com menores recidivas posteriores é uma tema crítico na cirurgia uroginecológica. Objetivo: apresentar uma nova técnica cirúrgica para o tratamento do colpocele anterior. Material e método: apresentam-se os dez primeiros casos de pacientes operadas com uma nova técnica cirúrgica para tratamento por via vaginal da colpocele anterior. A técnica denominada CATO (Colpossuspensão, A-anterior, TO-transobturatoria) está baseada na reparação do defeito do colpocele anterior (seja central, medial ou pericervical) utilizando tecido próprio, que se fixa a uma neoestrutura dada pela colocação de uma tira de malla de prolene por via obturatriz posterior. Resultados: não foram registradas complicações intra-operatórias ou hematoma vesicovaginal pós-operatório imediato. Com relação aos resultados funcionais, não foram registradas disfunções vesicais. No seguimento se destaca que todas as pacientes apresentam pontos Aa e Ba normais. Não foram registradas complicações da malha utilizada. A técnica é segura, respeita a anatomia funcional e é reproduzível por ginecologista vaginalista treinado e com conhecimento da abordagem transobturatoria posterior. O seguimento em longo prazo demonstrará se esta nova técnica desenvolvida por nosso grupo de trabalho tem um lugar no arsenal cirúrgico no tratamento da patologia do piso pélvico.

Capacitación de residentes de ginecología en urgencias obstétricas mediante simulación clínica / Training gynecology residents in obstetric urgencies using clinical simulation

La necesidad de preservar la seguridad de los pacientes durante el proceso de aprendizaje ha determinado que la educación médica basada en el uso de las simulaciones se haya convertido en un imperativo ético. Objetivo: describir el taller de capacitación de residentes en la resolución de situaciones críticas frecuentes en la práctica obstétrica mediante simulación clínica desarrollado en el Centro Hospitalario Pereira Rossell. Material y método: el programa fue dirigido a los residentes de la Clínica Ginecotocológica “A”. Participaron un total de 17 residentes. Se utilizó la simulación como herramienta de aprendizaje por primera vez en nuestro medio. Se diseñaron dos escenarios clínicos, y mediante una viñeta clínica, y en algún caso con la participación de una actriz –paciente simulado–, se pretende que el residente actúe como lo haría en una situación real. Se realizó una lista de cotejos para ser evaluados por sus pares, pre y postest y encuesta de satisfacción del curso. Resultados: se evidenció un índice significativamente más alto de respuestas correctas en el postest en relación con el pretest, 92% y 69%, respectivamente, con una p < 0,001. El 100% de los participantes concuerdan en la utilidad de la simulación clínica, destacando que la misma les permitió reflexionar acerca de su práctica diaria. Conclusiones: la simulación es una iniciativa favorable para el desarrollo del área de educación médica, ya que propone un espacio para que los alumnos puedan desarrollar destrezas y habilidades, enfrentándose con una mayor seguridad a los pacientes reales...

The need to preserve patients’ safety during the learning process has determined that medical training based on the use of simulation has become an ethical must.Objective: to describe a workshop developed to at the Pereira Rossell Hospital Center to train residents in the resolution of frequent critical situations in obstetrics through clinical simulation.Method: the program aimed at residents of Clinica Ginecotocológica “A”. Seventeen residents took part in the workshop which used simulation as a learning instrument for the first time in our country. Two clinical scenarios were designed, and the goal is for residents to act as if it were a real situation. The workshop covers a clinical list, and in certain cases actors take part – pretending they are patients. A certain number of items were assessed by their peers, before and after the test and a course satisfaction survey was prepared.Results: a significant higher rate of correct answers was evidenced in the post-test when compared to the pre-test (92% and 69% respectively), p<0,001. All participants agree on the usefulness of clinical simulation, pointing out it enables their reflecting on their daily practice.Conclusions: simulation is a favorable initiative to develop the medical education area, since it allows a space for students to develop skills before facing real patients with a greater degree of confidence...

A necessidade de preservar a segurança dos pacientes durante o processo de aprendizagem determinou que a educação médica baseada no uso de simulações tenha se convertido em um imperativo ético.Objetivo: descrever a oficina de trabalho de capacitação de residentes na resolução de situações críticas frequentes na prática obstétrica utilizando simulação clínica desenvolvida no Centro Hospitalario Pereira Rossell.Material e método: o programa estava dirigido a residentes da Clínica Ginecotocológica “A”. Participaram 17 residentes. A simulação foi utilizada como ferramenta de aprendizagem pela primeira vez no nosso meio. Foram criadas duas situações clínicas, e com o apoio de uma ementa e contexto, e em algum caso com a participação de uma atriz (paciente simulada), buscava-se que o residente agisse como se estivesse em uma situação real. Foram elaboradas: uma lista de comparação para ser avaliada por seus pares, pré e pós-teste e uma pesquisa de opinião para conhecer o grau de satisfação com a atividade.Resultados: um índice significativamente mais alto de respostas corretas no pós-teste comparado com o pré-teste, 92% e 69%, respectivamente, com p < 0,001, foi registrado. 100% dos participantes concordaram com a utilidade da simulação clínica, destacando que esta lhes permitiu reflexionar sobre sua prática diária.Conclusões: a simulação é uma iniciativa que favorece o desenvolvimento da área de educação médica, pois propõe um espaço no qual os alunos podem desenvolver destrezas e habilidades, dando-lhes mais segurança quando atendam pacientes reais...

Encuesta Nacional de Comportamientos Disruptivos en el Equipo de Salud / National Survey on Disruptive Behaviors in the Health Team

El comportamiento disruptivo (CD) en el equipo de salud pone en riesgo la seguridad del paciente y la seguridad del equipo sanitario. Es responsabilidad del sistema sanitario y de los profesionales diagnosticar y gestionar esta situación que impacta negativamente para trabajar en equipo, la salud del personal y los resultados asistenciales. Objetivo: realizar la primera encuesta nacional de CD en el equipo de salud. Establecer la prevalencia, sus desencadenantes y consecuencias. Material y método: el Ministerio de Salud Pública (MSP), mediante la Estrategia Nacional de Seguridad del Paciente, convocó en forma voluntaria a todos los prestadores sanitarios (públicos y privados) a participar de la encuesta con el fin de desarrollar una política pública. La encuesta fue anónima y voluntaria. Demandó un período de cuatro meses (junio de 2013 a setiembre de 2013). Incluyó distribución, realización y devolución. Resultados: participaron 38 prestadores; 4.782 encuestas fueron respondidas por 1.713 (36%) auxiliares de enfermería, 1.040 (22%) médicos y 662 (14%) licenciados de enfermería. El 80% trabaja más de 30 horas semanales. Presenciaron CD 88,5% (4.231) y 60% (2.815) lo sufrieron. Predominó el comentario despectivo sobre colegas (75%) y en gritos agresivos y arrebatos de ira (45%). Es frecuente en un 20% por lo menos una vez por semana. El 71% piensa que los desencadenantes están en el ambiente laboral, predominando la carga de trabajo (47,5%) sobre la remuneración (33%). El 63% identifica problemas personales; 53% identifica estas conductas en sus pares; 20% los pone en riesgo de cometer errores; 42% pensó en cambiar de trabajo, y 6% cambió. Discusión y conclusiones: primera encuesta nacional sobre CD a nivel mundial, única impulsada desde la rectoría sanitaria...

Disruptive behaviors in the healthcare setting may risk the patient’s safety as well as the safety of the healthcare team itself.Both the health system and professionals are responsible for diagnosing and managing this situation that has a negative impact on the health team, the staff’s health and the results achieved by the healthcare team. Objective: to conduct the first national survey on disruptive behaviors in the health team. To determine prevalence, triggers and consequences. Method: The Ministry of Public Health, through the National Strategy for the Patient’s Safety called for all health professionals (public and private) who would volunteer to participate in the survey with the purpose of developing a public policy. The survey was anonymous and voluntary. It was carried out during four months (June 2013 through September 2013) and included distribution, filling in the forms and providing feedback. Results: thirty eight health professionals took part in the survey, 4,782 surveys were completed by 1,713 (36%) certified nurse assistants, 1,040 (22%) medical doctors and 662 (14%) licensed practitioner nurses. Eighty per cent of them worked over 30 hours a week. Eighty eight point five percent of them witnessed disruptive behaviors and 60% of them suffered it. Derogatory comments about colleagues prevailed (75%) and aggressive screams and anger outbreaks followed (45%). These were seen frequently once a week in at least 20 % of cases.Seventy one % of participants think the triggers are found in the work environments, being the great work load (47,5%) more significant than salary concerns (33%). Sixty three percent stated they have to do with personal issues; 53% noticed these behaviors in colleagues, 42% thought about changing job and 6% changed job. Discussion and conclusions: it was the first national survey on disruptive behaviors at the international level (SIC), the only one encouraged from the health authorities...

O comportamento disruptivo (CD) na equipe de saúde poe em risco a segurança do paciente e a segurança da equipe sanitária. É responsabilidade do sistema de saúde, e dos profissionais, diagnosticar e administrar esta situação que tem um impacto negativo para o trabalho em equipe, a saúde das pessoas e os resultados assistenciais. Objetivo: realizar o primeiro inquérito nacional de comportamento disruptivo na equipe de saúde. Estabelecer a prevalência, os fatores desencadeantes e as consequências. Material e método: o Ministério de Saúde Pública (MSP), através da Estratégia Nacional de Segurança do Paciente, convocou, em forma voluntaria, a todas as instituições prestadoras de serviços de saúde (públicos e privados), a participar do inquérito com o fim de desenvolver uma política pública. A participação no inquérito foi anônima e voluntaria. Foi realizada no período junho-setembro de 2013 incluindo sua distribuição, realização e devolução. Resultados: participaram 38 instituições; 4.782 questionários foram respondidos por 1.713 (36%) auxiliares de enfermagem, 1.040 (22%) médicos e 662 (14%) enfermeiras. 80% trabalha mais de 30 horas semanais. 88.5% (4.231) estiveram presentes em situações de CD e 60% (2.815) teve uma situação de CD. Observou-se uma predominância de comentário depreciativo sobre colegas (75%) e gritos agressivos e ataques de ira (45%). É frequente en um 20%, pelo menos uma vez por semana. 71. pensa que os desencadeantes estão no ambiente de trabalho, predominando a carga de trabalho (47,5%) sobre a remuneração (33%). 63% identifica problemas pessoais; 53% identifica estas condutas em seus pares; 20% gera condições de risco de cometer erros; 42% pensou em trocar de trabalho, e 6% já o fez. Discussão e conclusões: primeiro inquérito nacional sobre CD a nível mundial, único realizada pelo órgão máximo de saúde...

Restricción de crecimiento fetal, epigenética y transmisión trans generacional de las enfermedades crónicas y la pobreza / Fetal growth restriction, epigenetic and trans generational transmission of chronic diseases and poverty

El conjunto de las enfermedades crónicas denominadas tradicionalmente como “no transmisibles” (s¡ndrome metabólico, diabetes, obesidad, hipertensión, resistencia a la insulina, entre otras) podr¡an originarse tempranamente en la vida fetal y en la primera infancia por medio de la activación de mecanismos epigenéticos, aun no suficientemente conocidos pero que claramente no implicar¡an cambios estructurales en las secuencias génicas. El presente artículo, intenta poner a punto el conocimiento disponible desde una perspectiva perinatal. Además, se propone una hipótesis por la cual existiría la posibilidad de la transmisión trans generacional de las enfermedades crónicas en el contexto de la pobreza y la exclusión social. La activación epigenética del denominado “genotipo ahorrador”, se encuentra de manera más prevalente en los sectores socio económicos, más vulnerables y vulnerados y tienden a aumentar el riesgo en su progenie. Se propone que estas enfermedades crónicas son en realidad socialmente transmisibles y se evalúa cómo este conocimiento cambiar  el manejo clínico de la restricción de crecimiento intrauterino. Por último; se analizan las ventanas de oportunidad que las políticas públicas tienen para revertir este círculo vicioso.

The set of chronic diseases traditionally referred to as “non-communicable” (metabolic syndrome, diabetes, obesity, hypertension, insulin resistance, etc.) could arise early in fetal life and early childhood through activation of epigenetic mechanisms, not yet sufficiently known but clearly not involve structural changes in the gene sequences. This article attempts to overhaul the knowledge available from a perinatal perspective. Furthermore, a hypothesis for which there would be the possibility of trans-generational transmission of chronic diseases in the context of poverty and social exclusion is proposed. Epigenetic activation of the so-called “thrifty genotype” is most prevalent way violated the most vulnerable and socio-economic sectors and tend to increase the risk in their offspring.It is proposed that these chronic diseases are actually socially communicable and evaluated how this knowledge will change the clinical management of intrauterine growth restriction. Finally the windows of opportunity that public policies have to reverse this vicious cycle are analyzed.

Abordaje clínico del conflicto de interés materno fetal y su relación con el estatus del feto como paciente / Clinical approach to the maternal-fetal conflict and its relation with the status of the fetus as a patient

Introducción: para el equipo de salud y específicamente para la Ginecotocología como especialidad, una de las situaciones más complejas que se pueden enfrentar es la existencia de una discordancia entre la indicación médica en pos del beneficio de la salud fetal y la falta de consentimiento por parte de la mujer embarazada. Estos conflictos de intereses, aunque poco frecuente, son muy difíciles de resolver y por ello resulta fundamental abordar estos problemas de manera sistematizada, para poder cumplir el rol profesional en beneficio de la conjunción materno-fetal.Propósito: analizar las situaciones de conflicto que existen cuando la mujer embarazada no consiente la atención prenatal en beneficio de la vida fetal, en los caso de feto viable y intentar sistematizar su abordaje.Discusión: se analiza desde el punto de vista bioético y de los valores profesionales cuales son las responsabilidades profesionales a la hora de analizar y abordar el potencial conflicto materno-fetal.Conclusiones: el feto se convierte en paciente cuando la mujer lo presenta para el cuidado prenatal, siendo esta la que le otorga el valor ante el profesional que la asiste. Es importante prevenir el conflicto mediante una adecuada relaciónmédico paciente y abordarlo cuando existe de manera sistemática e integral en beneficio de la conjunción materno-fetal.

Introducction: situations when the medical indications to be taken to benefit the life of the fetus are against the lack of consent of the pregnant woman constitute some of the most complex cases the health team in general, and gynecotocologists in particular, face. These conflicts of interest, though rather unusual, are hard to solve and thus, it is essential to address the problem in order to observe the professional role for the benefit of the maternal-fetal unit.Purpose: to analyse the conflict situations arising when a pregnant woman refuses to prenatal health care visits for the benefit of the life of the fetus, when they are viable, and to systematize the approach to these cases.Discussion: the professionalsÆ responsibilities when it comes to analysing and addressing the maternal-fetal conflict are analysed both from the bioethical perspective and the professional valuesÆ perspective.Conclusions: the fetus becomes a patient when the woman presents it for prenatal care, and it is the woman who confers this value to the fetus before theprofessional who sees her. It is important to avoid the conflict by means of an appropriate physician-patientrelation and to address it, if it occurs, in a systematic and comprehensive way, to benefit the maternal-fetal unit.

Introdução: para a equipe de saúde e especificamente para a Ginecologia-Obstetrícia como especialidade, uma das situações mais complexas que se podeenfrentar é a existência de uma discordância entre a indicação médica que busca o beneficio da saúde fetal e a falta de consentimento por parte da gestante. Esses conflitos de interesse, embora sejam pouco frequentes, são muito difíceis de resolver sendo, poressa razão, fundamental abordar estes problemas de maneira sistematizada, para poder cumprir com o papel profissional em beneficio da conjunção materno-fetal.Propósito: analisar as situações de conflito que existem quando a gestante não dá o consentimento para a prestação de atenção pré-natal em beneficio da vida fetal nos casos de feto viável, e buscar sistematizar sua abordagem.Discussão: analisa-se, do ponto de vista da bioética e dos valores profissionais, quais são as responsabilidades profissionais no momento de analisar eabordar o potencial conflito materno-fetal. Conclusões: o feto se converte em paciente quando a mulher o apresenta para o cuidado pré-natal, sendo ela quem outorga o valor perante o profissional que a atende. É importante prevenir o conflito mediante uma adequada relação médico-paciente e abordá-lo, quando existe, de forma sistemática e integral em beneficio da conjunção materno-fetal.

Embarazo sin control: análisis epidemiológico / Uncontrolled pregnancy: epidemiological analysis

Introducción: dada la frecuente consulta de pacientes en el Centro Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) cursando embarazos no controlados, surge la necesidad de contar con informaciónsobre las razones por las cuales dichas mujeres no se controlan. Objetivo: analizar las características sociales y culturales de las pacientes que llegan al CHPR en trabajo de parto o puerperioinmediato, y que no han controlado sus embarazos, con el fin de determinar las causas que llevan a estas mujeres ano controlarse. Material y método: estudio descriptivo, observacional, analizándose los datos en forma cuantitativa. Se recolectaron datosdel total de embarazos sin control entre los días 1° de mayo al 10 de julio de 2009 en el CHPR o referidas al mismo.La muestra fue de 135 pacientes, en un total de 1.576 nacimientos registrados en dicho período, lo que corresponde a8,6%. Resultados: se analizaron las características sociales y culturalesde la población estudiada. Con respecto al análisis de las causas por las cuales estas pacientes no controlan susembarazos, 48,9% refiere falta de interés frente al control, siendo la más frecuente independientemente de la edad y paridad de la paciente, seguida de 17,8% que refiere no poder concurrir por tener hijos a su cargo; 10,4% por falta de carné de asistencia; 7,4% por falta de ginecólogo o partera en policlínica de referencia; 4,5% por falta de dinero, y 3,6% por policlínicadistante.

Introduction: The need to find out the reasons why women fail to control their pregnancies arose given the high number of patients consulting at the Pereira Rossell Hospital Center undergoing uncontrolled pregnancies.Objective: To study the social and cultural characteristics of the patients who consult at the Pereira RossellHospital Center, when in labor or during the immediate puerperium, after having undergone uncontrolled preg-nancies with the purpose of finding out the reasons why these women fail to attend their follow-up visits. Method: Descriptive, observational study throughthe quantitative analysis of data. Data corresponding to all uncontrolled pregnancies seen or referred to the Pereira Rossell Hospital Center were collected from 1 May, 2009 through 10 July, 2009. The sample was madeup of 135 patients, what accounted for 8.6% of the total number of births recorded in the above mentioned periodof time - which was 1,576. Results: The social and cultural characteristics of thepopulation studied were analysed. With regards to the causes for patientsÆ failure to attend their pregnancy follow-up visits, 48.9% state they are not interested in the follow-up visit, and it is the most frequent cause regardlessof the age and parity of women, followed by 17,8% of women who declare they are unable to attend the visits since the have children to look after, 10.4% state they do not have a health care card; 7.4% refer they donot have a gynecologist or midwife, 4,5% refer lack of money and 3.6% say the policlinic is far from where they live.

Introdução: considerando a freqüência das consultas de pacientes com gravidez não controlada no Centro HospitalarioPereira Rossell (CHPR), é necessário contar com informação as razões pelas quais essas mulheres decidem não receber atenção de saúde nesse período.Objetivo: analisar as características sociais e culturais das pacientes que chegam ao CHPR em trabalho departo ou no puerpério imediato, e que não controlaram sua gravidez para determinar as causas desse comportamento. Material e método: estudo descritivo, observacional, com análise quantitativa dos dados. Foram coletados os dados do total de gestações não controladas no período 1° de maio a 10 de julho de 2009 no CHPR ou que foram referidas a esse centro hospitalar. A amostra foi de 135 pacientes, em um total de 1.576 nascimentos registradosno período estudado correspondendo a 8,6%. Resultados: As características sociais e culturais da população estudada foram analisadas. Com relação às causas pelas quais não fizeram controle de sua gravidez, 48,9% informou falta de interesse pelo controle, sendo a causa mais freqüente independentemente da idade e paridadeda paciente, seguida de 17,8% que informou não poder ir aos controles por ter que cuidar de seus filhos; 10,4% por não ter carnê de saúde; 7,4% por falta de ginecologista ou parteira no centro de saúde de referencia; 4,5% por falta de dinheiro, e 3,6% pela distância ao centro de saúde.

Tratamiento conservador en la hemorragia posparto refractaria al tratamiento médico: sutura de B-Lynch / Conservative treatment for postpartum hemorrhage refractory to medical treatment: B-Lynch suture

Objetivos: difundir la aplicación de una técnica quirúrgica conservadora en el tratamiento de la hemorragia posparto severa secundaria a la atonía uterina y refractaria al tratamiento médico. Material y método: reporte de tres casos clínicos de atonía uterina en los que se realizó la aplicación de la sutura quirúrgica de B-Lynch en el Centro Hospitalario Pereira Rossell. Resultados: en los tres casos se logró un control eficaz de la hemorragia posparto mediante un tratamiento conservador, sin complicaciones durante su aplicación ni en el puerperio inmediato. Conclusiones: la sutura hemostática de B-Lynch es una alternativa aceptada a nivel internacional que forma parte de los protocolos de manejo de la hemorragia posparto. Es una técnica efectiva, simple, reproducible y que permite preservar el potencial reproductivo con particular indicación en pacientes jóvenes. Este es el primer reporte a nivel nacional de la técnica de B-Lynch que pudo ser aplicada sin dificultades y con control adecuado del sangrado.

Objectives: to disseminate the application of a conservatory surgical technique to treat severe postpartum hemorrhage secondary to uterine atony refractory to medical treatment. Method: report on three clinical cases of uterine atony where B-Lynch suture was applied at the Pereira Rossell Hospital Center. Results: in all three cases postpartum hemorrhage was effectively controled through a conservative treatment, being there no complications during application ot the immediate puerperium. Conclusions: B-Lynch hemostatic suture is an alternative that has been widely accepted globally and it has been included in protocols for handling postpartum hemorrhage. It is an effective, simple and replicable technique that enables the preservation of the reproductive potential, particularly relevant in young patients. This is the first report on the B-Lynch technique, at the international level, accounting the application of the technique with no difficulties and an appropriate control of hemorrhage.

Objetivos: difundir a aplicação de una técnica cirúrgica conservadora no tratamento da hemorragia pós-parto severa secundária à atonia uterina e refratária ao tratamento médico. Material e método: descrição de três casos clínicos de atonia uterina nos quais se utilizou a sutura cirúrgica de B-Lynch no Centro Hospitalar Pereira Rossell. Resultados: nos três casos foi possível controlar a hemorragia pós-parto empregando um tratamento conservador, sem complicações no momento da aplicação e durante o puerpério imediato. Conclusões: a sutura hemostática de B-Lynch é uma alternativa internacionalmente aceita que forma parte dos protocolos de manejo da hemorragia pós-parto. É uma técnica efetiva, simples, reproduzível e que permite preservar a capacidade reprodutora da paciente estando indicado especialmente em pacientes jovens. Este é a primeira descrição nacional da técnica de BLynch que pode ser aplicada sem dificuldades e com um controle adequado do sangramento.